PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710261

N Engl J Med 2017; 377:2419-2432December 21, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1710261


ショック症例でならCulprit以外もPCIやったほうがいいというヨーロッパのガイドライン、ショックが遷延するならやってもよいというアメリカのガイドラインがあるという背景。

RCT。

Culprit以外もPCI群のほうが透析症例が増えた。それ以外の差はなかった。

広範囲で簡単なPCIならやったほうがいいし、複雑ならやらないほうがいい。一概にショック症例というだけでひとくくりにできないのでは。

TAVR Approaches and Advances

https://www.youtube.com/watch?v=SfNnxfJFxkU&index=4&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz&t=5s

New approach
Trans CAVAL FV→IVC→AbdAo.

Minimally Invasive Valve-Sparing Aortic Root Replacement

https://www.youtube.com/watch?v=OoXapBIdxDM&t=9s&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz&index=3

かなり難易度高そうに思えたが、意外と簡単に見える。
困難な部分は省略しているのかもしれない。
さらに創直下に大動脈弁が見えるので、選ばれた簡単な症例なのかもしれない。

LV vent挿入, LMTの吻合はさすがに難しそう。
1st rowはDuke Cameronと同じ6針。
2nd rowは、ほとんどワンアクションで縫っている。

The ORBITA Trial Results: What Do They Mean for Surgeons?

https://www.ctsnet.org/article/orbita-trial-results-what-do-they-mean-surgeons

症状のある安定狭心症、1枝病変患者200人をランダマイズドにPCI群とプラセボ群に振り分けたが、差がなかったという試験。

これが外科医にどう影響するか？

そもそも1枝病変自体が珍しいし、内科の話だし、これを外科医がああでもないこうでもないと言っているのは少し不思議。


2018/1/10追記
私の予想に反して、世の中は大騒ぎになっている。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t304/201712/554224.html?n_cid=nbpnmo_mled
　PCIを専門とする医師からは、「もっと長期予後を見ないと」との声が上がるが、血行動態の改善はPCIを行った方が急速かつ顕著であることは明らかなので、早期の評価はむしろPCI群に有利だったと考えられる。

なるほど、この点は気づいていなかった。

また

同時にORBITAは、もう1つの重要な問題を再認識させた。ブラウン氏は「PCIのようにプラセボ効果が顕著な治療に関する臨床試験では、錯覚による改善にだまされないよう、シャム手技と介入のブラインド化が重要であることをORBITAは強く示した」と評価する。

なるほど。「シャムのプラセボ効果は予想よりずっと大きい」ということですね。

Total Arterial Revascularization: The Case for Radial Artery Conduit

https://www.youtube.com/watch?v=sBQccBBESwA


問題
String
spasm
最近のAngiographyではよくRAが使われるので傷んでいる
高齢者では石灰化していることが多い

良い点
腕の傷はきれいに治ることが多い。ほとんどわからないくらいに

生存率、開存率はITAに匹敵する報告が多くなっている
多くの問題点があり、経験的にもトラブルが多い印象、かと言ってブレイクスルーとなるような技術的、革新的な進歩がないのに、どうしてこんなに成績が良くなったのか。
しかもメルボルンではスケルトナイズでもない。

にわかには信じがたい印象

PEARS Surgery for Asymptomatic Aortic Dilation: 100 Patient Milestone Reached

https://www.youtube.com/watch?v=L5HHErXLDlA&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz&index=4&t=27s

全く知らなかった。

自分の基部をCT計測してグラフトを作って、予防的に外巻き手術をする。

マルファン症例には最適。

2時間手術。もちろんオフポンプ。冠動脈部は穴が開いている。

100例もすでに行われていたとはびっくり。

TAVR Devices of Past, Present, and Future: Design Considerations to Optimize Results

https://www.ctsnet.org/article/tavr-devices-past-present-and-future-design-considerations-optimize-results

Ganesh Manoharan of the Royal Victoria Hospital in Belfast, Northern Ireland, discusses design features of transcatheter aortic valves from four different companies. He focuses on the design differences between these systems and the features that have improved patient outcomes.

TAVR製品の進歩により、より低リスクの患者に適応になっており、より良い成績につながっている。

術後ペースメーカー移植が必要になるのは10％程度で、TAVRを低く入れることがリスク。他には術前からRBBBがあるもの。

ロータスは非常にいい製品。ラピッドペーシング不要。回収可能、再移植可能。PVLも非常に少ない。

Valve sparing aortic root surgery

https://www.youtube.com/watch?v=sWC6LumGSUQ&index=3&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz

H Schäfers of Saarland University Medical Center, Homburg/Saar, Germany discusses the complexities in assessment of aortic valve structure. He compares the results of remodelling and reimplantation techniques in his institution, concluding that both are valid approaches to valve preservation.

コミッシャーを釣り上げて計測することが大切。
手術時間、弁尖に対するWall stress、手技の複雑さは全てReimplantation > Remodeling
Wall stressの強さは遠隔期に影響するかも。
再手術率は年々低下しており、昔のデータで比較するのは意味がない。

Barriers to the Use of Bilateral Internal Mammary Arteries

https://www.youtube.com/watch?v=dnCpBb1XrXI

BIMAが良いということは、明らかであるが、使用率は上がっていない。
BIMAを使う人は、いいに決まっているという思い込みバイアスがあるのではないのか。
各種スタディで生存率に差がでるのは、相当大きなもの。しかしBIMAvsSIMAでは必ず差が出ている。

Minimally Invasive Mitral Valve Repair via Inferior Mini Sternotomy

https://www.youtube.com/watch?v=ILv9aEHOQa8&t=75s&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz&index=7

Incision 8-10cm

視野が悪ければ簡単に通常正中切開コンバージョンできる。

コンバージョンの困難さを気にせずトライできる。

極論すれば全部これでもいい。ダメならコンバージョンすればいいだけ。

デメリット

送血管の挿入はかなり難しそう。

視野は悪いかもしれない。

Do UK surgeons deal with AF appropriately?

https://www.youtube.com/watch?v=g3ecMto9tiE&t=10s&index=11&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz

Samer Nashef of Papworth Hospital, Cambridge, UK discusses the indications for surgical treatment of atrial fibrillation and explores the reasons for a wide variation in practice. He gives preliminary findings from a UK trial.

Amaze trial RCT (MAZE vs no MAZE)

Concomitant MAZE safe
Rate of sinus return is same!!!
術者による成績、術式（Mazeの）が違いすぎるから？ここで爆笑されている。

High-Risk Conventional Cardiac Surgery in Patients With Poor LV Function

https://www.youtube.com/watch?v=m4uU56Cv_-I&list=PLC9uVfWun4-QcEPD2CJKbW4imsaZ9LLYz&index=12

R. Moon, Marc (2017): High-Risk Conventional Cardiac Surgery in Patients With Poor LV Function.
CTSNet, Inc. https://doi.org/10.25373/ctsnet.5451079

low EFは大きなリスク
予防的IABPは良いオプション
術前1時間前で十分
他にHb、Cr、フレイル（6分間歩行など）

Extracardiac Valved Conduit for Calcific Mitral Stenosis

Justin Van Meeteren
Hartzell Schaff

https://www.ctsnet.org/article/extracardiac-valved-conduit-calcific-mitral-stenosis?utm_source=iContact&utm_medium=email&utm_campaign=CTSNet&utm_content=Pulse+2%2F8%2F2017

Interesting idea!!

Alfieri stich
LAA connection to the graft
A prosthetic valve insertion into the graft
LV connestion to the graft (10-20 pledgeted sutures + runnning suture with pledgete)
Care for a graft kinking (length)

Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery with bilateral or single internal mammary artery grafts.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Apr;151(4):1081-9

https://www.ctsnet.org/jans/hybrid-coronary-revascularization-versus-coronary-artery-bypass-surgery-bilateral-or-single?utm_source=iContact&utm_medium=email&utm_campaign=CTSNet&utm_content=JANS+1%2F20%2F2017

Suprise!!
We surgeon believe that BIMA is superior to SIMA and hybrid coronary revascularization (HCR= LIMA-LAD + PCI)


The authors also sought to better delineate preoperative patient selection criteria predictive of the use of HCR and found that older patients, patients with lower body mass index or prior percutaneous coronary intervention, and patients with stable 2-vessel disease were more likely to undergo HCR and that patients who underwent CABG with a single arterial conduit, compared with bilateral arterial conduits and HCR, had significantly higher Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality with the highest rates of diabetes, peripheral arterial disease, prior myocardial infarction, and heart failure.

In light of these findings and with data showing that drugeluting stents are equivalent if not better than saphenous vein grafts,8 should we not be pushing the envelope and greatly expanding our use of HCR at the expense of traditional left internal thoracic artery–left anterior descending þ saphenous vein graft CABG regardless of whether or not they slot nicely into historical patient selection brackets?

 Although this study provides an excellent proofof-concept and suggests a change in clinical practice, it also highlights our need for aggressive multicenter randomized controlled trials to determine the optimal surgical coronary revascularization and patient-selection strategies in an all-comers fashion. Initial randomized control trial forays into HCR10 are a good start.

How Can We Treat Tricuspic Regurgitation?

By Miami Valves Featuring Brian O'Neill

https://www.vumedi.com/video/how-can-we-treat-tricuspic-regurgitation/

Percutanous caval stent valve implantation
For severe TR
IVC between liver vein and RA

Only one patient in 2014: NYHA 4 > 3, Ascites: no change fue to chirrosis

Surgical Repair of Regurgitant Quadricuspid Aortic Valve

Silvia Mariani
https://www.ctsnet.org/article/surgical-repair-regurgitant-quadricuspid-aortic-valve


A 32-year-old man with a quadricuspid aortic valve. The standardization principles of conservative aortic valve surgery by Lansac et al. were applied, addressing the three elements that support aortic valve physiology: cusps, root diameters (aortic annular base and sinotubular junction), and root dynamics. The annulus dilation was corrected by applying an expansible aortic ring in a subvalvular position. The authors remodeled the aortic root, reducing the sinotubular junction diameter and respecting the root dynamics with the Yacoub technique, and successfully performed the bicuspidization and re-suspension of the leaflets.

Care fo conduction system on annular ring sutures due to quadricuspid aortic valve which might have  another abnormal anatomic change.
Bicuspidication
 Pros: easy
 Cons: aortic valve stenosis in future

Should Off-Pump CABG Be Abandoned?

Joseph Sabik

https://www.ctsnet.org/article/should-pump-cabg-be-abandoned


Few differences.
OPCAB
Conversion risk: high!
Incomplete revascularization: high!  Especially Cx
# of grafts and graft patency: low!

If we could do same # and patency, we can get the same results.

九州心臓弁膜症カンファレンス2016 田中先生

Concomitant tricuspid valve repair with mitral surgery
Tronto (David):7-10%
NY(Adams): 65%

Valve Sparing Root Replacement for Aneurysm of Sinus Valsalva in Alagille Syndrome

Valve Sparing Root Replacement for Aneurysm of Sinus Valsalva in Alagille Syndrome
By J Andreas Hoschtitzky Featuring Bilal Kirmani

https://www.vumedi.com/video/valve-sparing-root-replacement-for-aneurysm-of-sinus-valsalva-in-alagille-syndrome/



Head camera
The video sound is terrible.
Standard David procedure.
1st row: 5-0 prolene x6

九州心臓弁膜症カンファレンス2016 川添先生

大動脈弁形成術
若い人ほど良い適応。
ARに対する三尖の二尖弁化手術は15年でASになる。
ここから先天性二尖弁に対して三尖弁化することを思いついた。

内側から弁下にフェルトストリップで弁輪縫縮（22mm決め打ち）。
弁が余剰になるのでCV-5（７は切れる）で釣り上げ
10年手術回避率80％


MR
アメリカのガイドラインは、重症なら無症状であっても手術してよいとなっているが疑問。
厳重な経過観察（アメリカでは医療事情でできない）で、その後症状が出てから手術しても同じ良好な成績。
アメリカのガイドラインは最近より引き上げられている。（手術成功期待率が90→95％）

僧帽弁が余剰な場合はいろいろなオプションがある。
少ない場合のほうが問題。オーグメンテーションするしかない。

尾辻先生
僧帽弁逸脱とは症候群
バーロー（突然死しやすい）と変性（突然死しにくい）がある。
バーローは不整脈が出る。左房拡大すると心不全が出にくくなる。心不全が出る頃には心筋変性が進んでいる。

九州心臓弁膜症カンファレンス2016 長崎大学内科 恒任先生

三尖弁エコー

三尖弁のエコーでの形態理解は思ったより難しい。

どの弁尖をみているのかはピットフォール。ちょっとした角度、個人差で変わってくる。

RVの大きさ、三尖弁のテザリングに関して

Up Grade形成術、PM Spiral suspension

ゴアテックス糸で三尖弁両乳頭筋と弁輪の間を縫縮

TRとディスシンクロニーが問題かもしれない。

単独TRに対する手術は危険なので適応が問題。

→症状が出たときには遅いという理論は、症状が出る前にすべきということに繋がるが、そもそも症状が出る前なら利尿剤でコントロールできてしまう。この検討はされていない。