医療安全の講義

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名古屋大学　心臓血管外科　上田裕一　先生による医療安全の講義を聴いてきました。
この方のまじめな人柄とか、真摯な態度など、講義の中に様々な形で現れていて、ほんとに頭が下がりました。
講義の内容は、最新の事柄が網羅されていてすばらしいです。
時間の制約のため、途中はかなり端折られていましたが、十分過ぎる内容でした。
あの講義のすばらしさを、どれだけの方が理解されているのか。

医療事故は、善意の医療者が不完全なシステムによって引き起こされる。というのには、まさに目から鱗です。
これって現在の官僚制度も同じなのではないかなと思いつきました。善意の公務員たちが集まって、知らないうちに機能不全に落ちていって、こんなことになっていった。よくマスコミが、悪意の高級官僚たちが起こした罪悪のように言ってますが、同じことが起こっているのかもしれません。あくまで善意の人々が起こしてしまう重大な出来事なんですね。

不完全なシステム改善の方法は、アメリカ式の物量作戦は失敗に終わり、ゲリラ作戦的な反復声掛け法が良いというのにも、納得させられました。
チーズ理論、最後の砦はナースなど、ほんとに興味深く聞かせていただけました。ありがとうございました。